在正常女性的一个月经周期中,被招募激活的原始卵泡超过90%在表达FSH受体之前就发生闭锁,这说明阻止窦前卵泡的大量闭锁是在ART卵巢刺激后获得更多数量成熟卵母细胞的潜在途径。许多动物实验间接或直接地论证了AMH能够抑制卵巢中卵泡的闭锁,是通过抑制颗粒细胞凋亡来实现的。
抗苗勒氏管激素(Anti-Mullerianhormone,AMH)属于转化生长因子-β(TGF-β)超家族,是一种140kDa二聚糖蛋白,编码基因2750bp,位于19号染色体的短臂上,由窦前卵泡和早期窦卵泡的颗粒细胞产生,通过自分泌和旁分泌机制参与卵泡生成的调节。当卵泡达到一定大小(4~6mm)并有相当程度的分化,在垂体分泌的FSH作用下被选为优势卵泡,此时不再产生AMH。此外,闭锁卵泡和黄素化卵泡通常也不产生AMH。AMH在人体内的分泌可追溯至胎儿时期,早在孕36周就可在人类胎儿的卵巢中检测到AMH的表达。
维生素D是一种类固醇激素,主要由皮肤在紫外线下合成,其中10%~20%从食物中获取,并通过维生素D受体发挥其生物学作用。维生素D受体不仅表达于骨骼、甲状腺和肠道等钙调节组织,在生殖器官中也有表达,如卵巢、子宫、下丘脑和垂体等,这提示维生素D在女性生殖中的潜在作用。
PCOS患者必须定期复查,长期管理,预防远期并发症,即糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜癌等。对于月经周期延后的PCOS患者,尤其月经超过3个月还没有来潮的,子宫内膜长期单纯受雌激素刺激,约30%有子宫内膜增生,子宫内膜癌的发生率是正常人群的3~10倍。胰岛素抵抗是PCOS代谢异常程度的重要决定因素,50%~70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗,可显著增加2型糖尿病、心脑血管疾病、代谢综合征等远期并发症的发病风险。30%~60%的PCOS患者中存在肥胖,70%存在血脂代谢异常,PCOS患者罹患2型糖尿病风险较正常人群升高5~10倍,31%~35%的患者存在糖代谢异常。因此要关注PCOS患者代谢疾病家族史、身高、体质量、腰围、臀围,定期检查空腹血糖、胰岛素、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验、血脂、肝肾功能等。
影响PCOS患者生育的主要原因是排卵障碍,简单地说就是不排卵或者稀发排卵,所以有生育要求者需要监测卵泡发育或促排卵治疗。如果PCOS不孕患者经过促排卵治疗3一6个周期后仍未妊娠者,可去生殖中心接受体外授精-胚胎移植(IVF-ET),即试管婴儿。若合并输卵管不通及男方精子活力差等问题,则会尽早推荐行IVF-ET治疗。
PCOS患者不常规推荐手术治疗。如果经过医生的促排卵治疗,出现克罗米芬抵抗或无效、或者患者因为输卵管粘连、梗阻、子宫内膜异位症等需腹腔镜手术的时候,可以进行腹腔镜卵巢打孔术。凡是手术都存在风险,所以尽量选择体质指数(BMI)≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者,并且要提前告知患者有手术治疗有盆腔粘连、卵巢功能不全等并发症。即使手术也不是确保有效妊娠,术后尽量在一年内怀孕,否则妊娠率不好。
崔文娟 石玉华山东大学附属生殖医院随着我们生活环境的改变以及工作压力的不断增加,不孕不育发病率近年来呈现持续上升趋势,在正常育龄妇女中已经达10-20%,已经成为影响家庭和睦、社会稳定的主要矛盾之一。
子宫内膜异位症是严重影响中青年妇女健康和生活质量的常见病,发病率约为10%-15%,其病变广泛、形态多样,极具侵袭性与复发性。临床病理分型包括腹膜型、卵巢型(可形成囊肿,俗称巧克力囊肿)、深部浸润型和其它部位的子宫内膜异位症。治疗较为困难,总体原则是去除病灶、减轻疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。育龄期患者常合并不孕症,在不孕或有盆腔疼痛的妇女中的发现率为20-68%,临床首先需对患者进行全面的不孕检查和生育评估,再结合病情的评分和生育指数,来给予生育指导。17-44%子宫内膜异位症患者表现为卵巢内异囊肿。国际诊疗共识指出,对首次发现的卵巢异位囊肿直径≧4cm,可考虑手术治疗(首选腹腔镜下囊肿剔除术)。但手术后极易复发,复发率为6-67%(术后2年复发率为21.5%,术后5年高达40-50%),且手术相关的风险让患者常常面临抉择的困难:手术对卵巢功能的损伤有多大?由于合并男方因素或输卵管因素首选IVF助孕时,是否有必要先处理卵巢异位囊肿? 手术后增加怀孕的可能性有多少?若手术后没有妊娠又复发,是否需要再次手术?对这些问题思考后,我们觉得最主要的还要考虑以下方面:1、卵巢异位囊肿手术对卵巢储备有不利影响研究发现手术侧卵巢相比正常卵巢,窦卵泡计数、辅助生殖技术(ART)助孕中优势卵泡数和获卵数均明显减少。一项荟萃分析通过总结7例前瞻性研究结果指出,腹腔镜下剔除卵巢内异囊肿后,患者的AMH水平在术后3-6个月显著下降。尽管囊肿的存在一定程度上可能影响卵巢储备及ART助孕中卵巢对促排卵药物的反应,但研究表明手术的不利影响高于囊肿本身,且这种影响在双侧卵巢异位囊肿剔除患者中尤其显著。对于单侧发病患者,对侧正常的性腺可能部分甚至足够代偿性弥补患侧卵巢术后的功能下降。然而双侧卵巢囊肿剔除术后的患者,不仅绝经年龄提前,有出现卵巢功能低下的风险,IVF助孕更易出现卵巢反应不良和妊娠率降低。对于复发的卵巢异位囊肿,首次手术后的纤维组织增生可能导致粘连更致密、刀口面难以识别,若再次手术困难增加,很可能对卵巢组织造成进一步损伤。值得注意的是,此时的卵巢储备能力可能已因初次手术而下降,同时巧囊复发表明此类型内异症更富有侵袭性,长期存在的囊肿相关的游离铁、活性氧、蛋白水解酶及炎症因子等,对正常卵巢组织的破坏也可能更大,若再次手术无疑是“雪上加霜”。2、卵巢异位囊肿的存在并不影响辅助生殖助孕结局研究表明,卵巢异位囊肿是否合并深部浸润型子宫内异症以及卵巢储备能力是影响ART助孕后妊娠率的独立因素。与单纯性输卵管因素不孕的患者相比,卵巢异位囊肿的存在并不影响IVF助孕结局;助孕前接受腹腔镜下囊肿剥除术也不会改善IVF助孕结局,但是手术会降低卵巢对超促排卵的反应。荟萃分析指出,无论是手术治疗( 囊肿剔除或穿刺)、药物治疗、手术或药物联合治疗,还是保守观察,均不影响ART的临床妊娠率。但是对于活产率目前较少有临床研究报道,且缺少设计严密、大规模的前瞻性临床对照研究。3、不建议先行囊肿手术的原因还有:本身卵巢储备下降,或年龄较大者宜尽早助孕;IVF可同时治疗多种合并存在的不孕不育问题;手术者的经验及手术技巧的差异大;手术后需要较长时间才能妊娠,对迫切想要怀孕的患者心理是不小的负担;手术费用问题、手术本身风险及各种并发症等。总之,无论选择先行卵巢囊肿手术还是直接助孕,均需与患者充分沟通,告知各种相关风险。对于复发卵巢异位囊肿的不孕患者,不建议再次手术,辅助生殖技术助孕是最佳选择。对于首次发现的卵巢异位囊肿,手术不是常规要求,需要综合考虑患者的年龄,卵巢的功能现状,生育要求,合并的其它不孕因素等,个体化治疗。但是当患者症状严重、囊肿体积较大影响取卵、囊肿快速增大或可疑恶性,仍建议先行腹腔镜手术。2015年我国颁布了子宫内膜异位症合并不孕的新诊疗指南,对于下述情况,可考虑直接IVF助孕:年龄大于30 且不孕年限大于3年且合并轻度男方因素年龄大于35,尤其是原发性不孕者重度男方因素输卵管不通卵巢储备低下复发性内异症或III-IV期内异症或深部浸润型内异症(既往手术确定)
随着2016年我国二孩政策的推进,越来越多的女性加入到计划二孩的队伍中来,这在一定程度上也“催生”了许多高龄再生育孕产妇。通常高龄生育女性是指年龄≥35岁的妇女,据国家卫生计生委最新统计数据显示,我国
多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的生殖内分泌代谢异常的疾病,育龄期女性的发病率为6%-15%。PCOS的临床表现具有高度异质性,以月经异常、雄激素过高、卵巢多囊样改变等为特点,常伴有胰岛素抵抗和肥胖,同时易出现糖尿病、高血压、高血脂等代谢问题。育龄期女性也容易出现甲状腺功能异常。甲状腺功能减退对女性生殖健康有重要影响。甲减的患者可出现月经过少甚至闭经,促黄体生成素(LH)峰延迟,泌乳素(PRL)升高,雌激素代谢异常,增加雄激素的分泌,卵巢呈现无排卵状态,不孕率显著增加。甲状腺功能减退还可以影响妊娠结局,早期流产几率增加,患妊娠期相关疾病的风险增大,影响胎儿发育。甲减的患者经过治疗甲状腺功能正常后,可以获得正常的月经周期,卵巢恢复正常排卵功能,自然妊娠率增加。 那么,甲状腺功能异常和PCOS有关系吗?多项研究表明,甲状腺疾病,尤其是甲状腺功能减退的甲状腺疾病在PCOS中的发病率明显高于正常人群。自身免疫性甲状腺炎(AIT)的患病率、促甲状腺激素(TSH)水平、抗甲状腺球蛋白抗体(A-TPO)、抗甲状腺过氧化酶抗体(A-TG)等在PCOS患者中是显著增高的,这提示PCOS与甲状腺功能减退有着密切的关系。研究PCOS发病机制时,发现一些致病基因与血清TSH、T4、FT3、 FT4有关。此外TSH的受体在卵巢卵母细胞、颗粒细胞、卵巢上皮细胞等均有表达,在子宫内膜尤其是排卵期的内膜高表达。而且还有研究发现,伴有甲减的PCOS患者与甲功正常者相比体重更大、更容易出现胰岛素抵抗、高血糖、高总胆固醇、高甘油三酯和较低的性激素结合球蛋白(SHBG)水平。总之,PCOS患者常伴有甲状腺功能减退,两者互相影响形成恶性循环。所以一旦PCOS得以诊断,我们要常规检查甲状腺功能。对于PCOS患者早期检查甲状腺功能是很有必要的。